Après l’échec de l’hormonothérapie, quelles options envisager ?

Lorsque le cancer de la prostate continue de progresser sous hormonothérapie, la situation est souvent décrite comme une résistance à la castration. Le taux de testostérone reste bas, mais la maladie évolue malgré cette suppression hormonale. Il peut s’agir d’une remontée du PSA, de nouvelles images à l’imagerie ou de symptômes liés aux métastases.

Ce changement ne signifie pas qu’il n’existe plus de traitement. Les options de seconde ligne dépendent du stade, de la vitesse d’évolution, des traitements déjà reçus, de l’état général et des caractéristiques biologiques de la tumeur. Une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire aide à choisir une stratégie personnalisée, parfois en combinant traitement systémique, radiothérapie et soins de soutien.

Vérifier la situation avant de changer de traitement

Avant toute décision, l’équipe médicale confirme généralement que la testostérone est bien à un niveau de castration et que l’élévation du PSA ne correspond pas à une fluctuation isolée. Un bilan peut comprendre un dosage du PSA et de la testostérone, une imagerie par scanner, IRM, scintigraphie osseuse ou TEP au PSMA selon le contexte. La comparaison avec les examens précédents permet d’évaluer la vitesse de progression.

Il faut aussi préciser si la maladie est résistante à la castration sans métastases visibles ou si elle est métastatique. Les antécédents, la fonction cardiaque, le foie, les reins, la densité osseuse, les douleurs et l’autonomie influencent le choix. Les traitements disponibles peuvent être abordés avec l’urologue, l’oncologue et, si nécessaire, un spécialiste de la médecine nucléaire.

Modifier le blocage de la voie hormonale

Même après une première hormonothérapie, la tumeur peut continuer à utiliser le récepteur aux androgènes. Une autre hormonothérapie de nouvelle génération peut alors être proposée, notamment l’abiratérone associée à une faible dose de corticoïde ou l’enzalutamide. Selon les cas, le darolutamide ou l’apalutamide ont aussi une place, surtout dans certaines formes résistantes à la castration non métastatiques.

Le bénéfice dépend fortement du médicament déjà reçu et de la durée de la réponse. Enchaîner deux traitements qui ciblent presque le même mécanisme peut donner une efficacité limitée. L’abiratérone nécessite une surveillance de la tension artérielle, du potassium et du foie ; les anti-androgènes peuvent entraîner fatigue, chutes, troubles cognitifs ou interactions médicamenteuses. La castration médicale est habituellement poursuivie, car elle reste le socle du traitement.

Rechercher une anomalie génétique exploitable

Une analyse moléculaire de la tumeur ou du sang peut rechercher des anomalies des gènes de réparation de l’ADN, comme BRCA1, BRCA2, ATM ou d’autres gènes de la recombinaison homologue. Chez certains patients, ces résultats ouvrent l’accès aux inhibiteurs de PARP, tels que l’olaparib ou le rucaparib, selon les indications et les autorisations en vigueur. Une consultation d’oncogénétique peut être pertinente si une origine héréditaire est possible.

Le résultat peut aussi avoir des conséquences pour les proches. Les informations sur le test génétique aident à distinguer une anomalie présente uniquement dans la tumeur d’une mutation transmissible. Il est préférable de réaliser cette démarche avec un professionnel capable d’expliquer les limites du test, les implications familiales et les possibilités de surveillance.

Utiliser la chimiothérapie ou les traitements radioligands

Le docétaxel est une option importante lorsque la maladie métastatique progresse sous hormonothérapie, en particulier si l’état général permet une chimiothérapie. Après un docétaxel, le cabazitaxel peut être envisagé dans certaines situations. Ces traitements peuvent ralentir l’évolution et réduire les symptômes, mais ils exposent à une baisse des globules blancs, des infections, une fatigue marquée, des troubles digestifs ou une neuropathie. La prévention et le traitement rapide des effets indésirables sont essentiels.

Pour des tumeurs exprimant suffisamment le PSMA, une thérapie radioligand ciblée utilisant le lutétium-177 peut être discutée dans des centres spécialisés. Le produit se fixe sur les cellules tumorales et délivre localement un rayonnement. La sélection repose sur une TEP-PSMA et sur la fonction rénale, la réserve médullaire et les traitements antérieurs. Le radium-223 peut avoir une indication plus spécifique lorsque les métastases sont principalement osseuses, sans atteinte viscérale significative.

Préserver la qualité de vie pendant la stratégie

Le contrôle du cancer ne doit pas faire oublier les douleurs, la fatigue, les troubles urinaires, la sexualité, le sommeil et la santé psychologique. Une équipe de soins de support peut proposer antalgiques, radiothérapie antalgique, activité physique adaptée, accompagnement nutritionnel, aide sociale et soutien psychologique. Les traitements de protection osseuse, comme le denosumab ou l’acide zolédronique, peuvent être utiles dans certaines situations, avec un bilan dentaire préalable.

La vie intime mérite également une discussion explicite. Après une hormonothérapie, la baisse du désir et les troubles de l’érection sont fréquents, mais des solutions existent selon l’état de santé : inhibiteurs de la PDE5, injections intracaverneuses, vacuum ou accompagnement sexologique. Les érections matinales après traitement peuvent fournir un indice, sans suffire à évaluer toute la fonction sexuelle. L’alimentation et le lien social comptent aussi ; dans certains territoires, des cuisines collectives locales illustrent l’intérêt d’un soutien communautaire autour des repas et de l’isolement.

Le choix entre ces options se construit avec des informations claires sur le bénéfice attendu, les effets secondaires, la durée du traitement et les alternatives. Notez les traitements déjà reçus, les dates des derniers examens et vos symptômes, puis prenez rendez-vous avec l’oncologue pour demander une réévaluation complète et identifier la prochaine option adaptée.