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Une sonde est ensuite introduite dans la vessie par le canal de l’urètre et un système d’irrigation (ceptotomie) est installé soit par la sonde elle-même, soit par un petit tuyau souple passé directement dans la vessie. La vessie est alors refermée, puis les muscles et enfin la peau. Un drain (drain de Redon) est laissé pendant quelques jours entre pubis et vessie pour évacuer les épanchements inhérents à ce type d’intervention.

L’adénome enlevé est adressé à un laboratoire pour y être analysé.


Réveil après adénomectomie


Comme pour la résection endoscopique, après adénomectomie par voie haute le patient se retrouve après l’opération en chambre de réveil, muni de plusieurs liens :

- une sonde urinaire, reliée à une poche-réservoir, permet de vider la vessie qui se remplit d’urines en continu. Le sphincter urétral est ‘’bloqué’’ en position ouverte par le tuyau de la sonde.

- la poche de lavage au sérum physiologique de la vessie, qui passe directement par la sonde ou par un petit tuyau souple extérieur.

- le drain, qui assure le drainage des petits épanchements sanguins qui subsistent pendant quelques jours.

- une perfusion au bras, par laquelle passent les antalgiques, éventuellement des antibiotiques et une alimentation liquide.


Consultation post-opératoire


La consultation post-opératoire est d’autant plus importante que l’adénomectomie par voie haute est une opération plus lourde que les précédentes.

 Elle permet au chirurgien de juger de la bonne cicatrisation des plaies, de constater la disparition des symptômes d’obstruction, finalité de l’intervention, et de s’assurer de l’absence de complications, notamment d’infection urinaire à l’aide d’une analyse d’urine.

Des complications temporaires peuvent survenir comme dans le cas de la résection endoscopique : infection urinaire, à soigner d’urgence, sensation de gêne ou même des douleurs à la miction pouvant subsister quelques temps après le retrait de la sonde jusqu’à complète cicatrisation.


Conséquences de l’opération


Les effets bénéfiques sont identiques à ceux de la résection endoscopique, à savoir la force du jet qui va s’améliorer rapidement sans avoir à forcer pour déclencher la miction ou pousser pour évacuer les dernières gouttes. Les levers nocturnes vont souvent diminuer en fréquence devant apporter une meilleure qualité de sommeil.

Mais la aussi, la récupération sera d’autant plus longue que ces phénomènes étaient installés depuis longtemps.

Sexuellement, l’éjaculation devient rétrograde, c'est-à-dire qu’elle s’effectue dans la vessie (voir page 64).


Complications possibles

Les complications pendant et après l’adénomectomie sont rares, bien que tout acte d’anesthésie et de chirurgie comporte un risque de complication d’ordre général, principalement pulmonaire ou cardiaque. Des allergies, des phlébites peuvent survenir malgré les préventions.

Sur 100 000 opérations de l’adénome effectuées chaque année en France, les cas de complications majeures représentent environ 1 %.



Repousse de l’adénome


Un adénome peut repousser, le plus souvent après 15 à 20 ans.

Cette éventualité concerne surtout les adénomes opérés par voies naturelles, résection endoscopique et incision prostatique, lorsque l’intervention a été partielle pour préserver l’éjaculation.

Si une gêne réapparait, il est toujours possible de pratiquer une nouvelle intervention.


L’opération de l’adénome ne protège pas du cancer.



Traitements par la chaleur


La thermothérapie a pour principe de chauffer la prostate à des températures élevées pour entrainer une nécrose de coagulation. En d’autres termes, cela signifie que l’on tue cellules ou tissus à l’intérieur d’un organisme vivant, en l’occurrence un adénome de la prostate, par augmentation de la température. Les tissus nécrosés sont éliminés comme dans la résection endoscopique.

Ces traitements sont réservés aux adénomes de petite taille ou à des malades pour qui le traitement chirurgical n’est pas efficace ou supporté.

La chaleur nécessaire peut être générée par différents moyens :


Par micro-ondes


La chaleur est générée par des micro-ondes délivrées à la prostate par l’intermédiaire d’une antenne introduite par l’urètre. Un capteur thermique est mis en place dans le rectum pour mesurer la température et limiter les dégâts périphériques. Le traitement a une durée allant de 30 à 90 minutes. Il ne nécessite pas d’anesthésie et est réalisé en ambulatoire.


Par laser


Une sonde contenant la fibre optique est introduite dans l’urètre jusqu’au niveau de l’adénome. Plusieurs foyers peuvent être traités en une seule séance.

Le laser agit sur l’adénome prostatique en pulvérisant les tissus. Il ne peut y avoir d’analyse de la glande.

Une autre méthode utilise le laser pour découper l’adénome en morceaux ou en copeaux. L’analyse des copeaux est possible.

Selon la méthode choisie, les tirs peuvent s’effectuer de différentes manières : en latéral à partir de l’urètre, ou directement par introduction de la fibre dans l’adénome.

Il y a peu de saignement. Le traitement par laser nécessite une anesthésie loco-régionale (péridurale).


Système TUNA


Ce système utilise les ondes radio de faible énergie.

Une sonde urétrale équipée d’une caméra est munie à son extrémité de 2 aiguilles rétractables qui se plantent dans l’adénome. Elles libèrent une énergie entrainant une élévation de température qui détruit l’adénome (115° pendant 2 minutes environ).

Il n’y a pas d’éjaculation rétrograde.

Le patient est traité en ambulatoire, avec une anesthésie locale ou générale.

L’adénomectomie


Dans la majorité des cas, l’adénome de la prostate n’est pas une affection grave, et l’objectif est d’alléger ou de supprimer la gêne occasionnée sans nécessairement supprimer la tumeur elle-même (laquelle est bénigne, rappelons le).

Néanmoins, pour les adénomes de gros volumes, d’un poids supérieur à 70 grammes, il est le plus souvent nécessaire d’enlever l’intégralité du noyau qui occasionne les contraintes.

L’adénomectomie est réalisée sous anesthésie générale. La durée d’hospitalisation est de 8 à 10 jours.


Technique opératoire


Aussi appelée adénomectomie par voie haute, c’est une chirurgie par voie abdominale qui dure environ une heure.

Selon la technique la plus fréquemment réalisée, le chirurgien pratique une incision au dessus du pubis (verticale ou horizontale) et ouvre la vessie, découvrant ainsi l’adénome qui fait saillie. Il peut alors glisser le doigt entre le noyau enflammé et l’enveloppe de la prostate et libérer progressivement l’adénome qui est alors retiré.

Incertitudes de l’opération


Néanmoins, ce geste est délicat puisqu’il doit permettre d’inciser suffisamment d’adénome pour la satisfaction du patient sans pour cela dépasser le seuil qui rendra l’éjaculation rétrograde. Le résultat à terme n’est donc pas certain, et il est possible qu’une nouvelle intervention s’avère nécessaire dans les années suivantes, soit que l’adénome a repoussé, soit que le résultat sur la qualité des mictions n’est pas jugé pleinement satisfaisant.


Consultation post-opératoire


Après toute intervention chirurgicale, quelle que soit son importance, la consultation post-opératoire permet au chirurgien de juger de la bonne finalité de l’intervention.

Les critères d’appréciation sont les mêmes que pour la résection endoscopique.

Consultation post-opératoire


La consultation post-opératoire est importante et porte essentiellement sur les symptômes d’obstruction, ceux-ci devant avoir disparus. Une sensation de gêne, voire des douleurs à la miction peuvent subsister quelques temps après le retrait de la sonde, jusqu’à complète cicatrisation.

Le chirurgien s’assure aussi de l’absence de complications, notamment d’infection urinaire à l’aide d’une analyse d’urine. Cette complication est néanmoins fréquente après ce type d’intervention et sera traitée rapidement.


Conséquences de l’opération


Les effets bénéfiques concernent la force du jet qui va s’améliorer rapidement et les levers nocturnes qui vont se raréfier. Cependant, ces améliorations seront progressives et dépendront de leur ancienneté : plus ces signes étaient installés depuis longtemps et plus ils mettront de temps à régresser.

Les effets sur la sexualité concernent l’éjaculation qui devient rétrograde, c'est-à-dire qui s’effectue dans la vessie (voir page 64).



L’incision prostatique


Fréquemment utilisée, l’incision prostatique, ou incision du col vésical, est également une opération endoscopique par voie naturelle qui s’adresse aux petits adénomes obstructifs du haut de la prostate et à la sclérose du col vésical (rétrécissement fibreux). Le matériel endoscopique utilisé est le même que pour la résection.


Technique opératoire


Le principe n’est pas de retirer de la matière mais de tracer 1 ou 2 sillons destinés à ouvrir largement le col vésical obstrué, et cette technique est suffisante quand l’obstruction résulte de la formation d’un lobe médian dans le haut de la prostate.



Simple et rapide, cette résection s’effectue avec une lame tranchante, sous anesthésie locale au gel de Xylocaïne.

Le principal avantage de l’incision prostatique est de conserver une éjaculation par les voies normales; elle mérite donc d’être tentée chez l’homme jeune.

L’appareil utilisé est un endoscope équipé d’un résecteur (bistouri électrique miniature) dont l’extrémité est traversée par un courant électrique à haute fréquence.

La durée de l’opération dépend pour beaucoup de la vascularisation de la prostate, qui peut nécessiter de nombreux arrêts de la résection pour coaguler les vaisseaux coupés.

Les copeaux stockés dans la vessie sont ensuite évacués vers l’extérieur par un mini aspirateur et envoyés vers un laboratoire pour analyse. L’intervention se déroule sous irrigation permanente de la vessie par un liquide adapté.

Le patient est ensuite conduit en chambre de réveil, quel que soit le type d’anesthésie.

Une irrigation constante en sérum physiologique est assurée par une sonde vésicale pendant quelques jours. Son retrait s’effectue lorsqu’il n’y a plus de traces de sang, c'est-à-dire lorsque les urines sont redevenues claires.

Le chirurgien utilise un endoscope, appareil constitué d’un tube creux de petit diamètre dans lequel on introduit successivement les différents outils de dissection, de coagulation, de lavage ou d’aspiration. Il est équipé d’un système d’éclairage à lumière froide et d’une mini-caméra qui permet au chirurgien d’opérer en regardant un écran vidéo magnifiant les images.

Cette technique d’intervention est parfaitement adaptée pour les adénomes de petites tailles.

Le rasage des poils pubiens n’est pas nécessaire pour ces interventions sans plaie ouverte.



La résection endoscopique


C’est l’intervention la plus couramment pratiquée par les urologues, pour des prostates dont le poids est en général inférieur à 70 grammes, soit pour 70 % des cas.

Elle peut être réalisée sous anesthésie générale, plus généralement sous péridurale (anesthésie loco-régionale).

La durée d’hospitalisation est de 4 à 6 jours.

On l’appelle résection endoscopique car la glande sera réduite en petits copeaux en utilisant un résecteur introduit dans un endoscope.



Technique opératoire


La résection de la prostate se fait par le canal de l’urètre, et dure de 30 à 90 minutes selon la taille de l’adénome et sa richesse vasculaire.

Elle consiste à débiter en petits copeaux la partie du noyau de la prostate qui compresse l’urètre.

Traitements chirurgicaux de l’adénome



L’intervention chirurgicale n’est conseillée qu’en cas d’échec des traitements médicamenteux avec des symptômes persistants ou une complication de l’adénome : rétention urinaire complète ou incomplète, infections urinaires répétées, insuffisance rénale, calculs…


Il existe 3 techniques chirurgicales selon le degré d’envahissement de l’adénome au sein de la prostate :


- la résection endoscopique, qui se pratique par voie naturelle pour les adénomes de tailles modérées et qui consiste à débiter la glande en petits morceaux,


- l’incision prostatique, qui consiste à pratiquer une ou deux légères incisions dans la partie gênante de l’adénome, également par voie naturelle,


- l’adénomectomie, qui consiste à retirer un gros adénome par voie haute ouverte, après incision abdominale et ouverture de la vessie.



Qu’est-ce que l’endoscopie ?


L’endoscopie est une opération qui consiste à intervenir sur un organe en passant par les voies naturelles. Dans le cadre d’une intervention sur la prostate, ce sera donc par l’urètre.

Création: Jean Frichet - Réalisation: Jacques Stevens

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